人因｜使用LOSA识别组织文化层面存在的威胁

　　威胁与差错管理（threat and error management-TEM）理论已被广泛的应用于包括航空业的各个行业中，该理论同时也被航空业的各个系统使用，为航空安全服务，其代表就是飞行运行系统。该理论简言之就是识别威胁，采取措施，防止差错。另一在安全管理方面受到广泛认可的模型是里森的“瑞士奶酪”模型，该模型为人的失误和事故致因提供了一个全面的理论。按照里森的说法，事故发生在生产过程中系统元素间交互出现问题的地方。不同层次间的失效损害了系统的完整性，使系统容易处于操作危险因素的威胁之下。这些失效可以用系统的不同层次的“洞”来描述。因此，生产过程中不同层级的失效，和瑞士奶酪的情形相似，故称为“瑞士奶酪”模型。里森的模型的优势在于将人的失误和事故致因归纳成一个统一的框架，但是其局限在于并未定义奶酪中的“洞”的确切含义。我们需要知道系统发生失效的原因也即奶酪中的“洞”是什么，这样才能在分析事故或差错时把他们鉴定出来，更进一步地，在事故发生之前就识别他们，采取措施，防患于未然。这就和TEM达成了一致。鉴于里森模型的局限性，美国Douglas A.Wiegman和Scott A.Shappell博士在该模型基础上提出了一个新的分析系统--人为因素的分析与分类系统（the human factors analysisand classification system-HFACS）。

　　HFACS描述了4个层次的失效。它们分别是不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全的监督、组织影响。不安全行为包括了差错和违规两类，其中差错包含技能差错、决策差错和知觉差错，违规包含习惯性的和偶然性的违规。不安全行为的前提条件考虑了环境因素和人员因素以及操作者状态，其中环境因素包括物理和技术环境，人员因素考虑了机组资源管理和个人准备状态两方面，而操作者状态包含精神状态差、生理状态差和身体/智力局限。不安全的监督有四类，监督不充分、运行计划不适当、没有纠正问题、监督违规。组织影响涵盖了资源管理、组织氛围和组织过程。HFACS囊括了人为因素的各个方面，经历了大量的案例检验，被各国各部门广泛使用并树立了权威。

　　在组织影响这一层级，我们看到了组织文化对于安全的影响。什么是文化？文化是使人们凝聚成一个团体并区别于其他团体和行为和价值，它是指组织里官方的价值观、信念、态度和非官方的规矩、习惯等。它包括民族文化、监管文化、企业文化（组织文化）。组织文化在企业结构中属于上层建筑，在航空业里，组织文化的核心是安全文化，这无疑让组织文化成为了研究的焦点。航空公司的组织文化影响着员工的行为与价值观，所以航空公司都希望建立自己优秀的组织文化来升华员工个人的行为与价值观来达到提高运行安全与高效的目的。从TEM的角度讲，组织文化本身并不会成为一种威胁，真正成为威胁的是对良好组织文化的理解和其对应政策的执行出现的偏差。另一方面，组织文化有许多方面是不能用语言描述的，未成文的行为准则或者组织内的风气也影响着航空安全，成为另一种威胁。我们用下面的案例来分析这两种威胁是如何影响安全的。

　　2019年4月，某航航班，在泰国普吉国际机场三次复飞，机组备降槟城，在槟城机场受天气影响，等待并复飞一次后再次进近，飞机剩余油量严重低于规定的该机型最低油量进入紧急状态，构成一起飞行机组责任的运输航空严重事故征候。调查发现，事件发生的客观原因是当日东南亚区域大面积雷雨天气，目的地机场、备降场都受到短时雷雨影响。机组在四次进近过程中，遭遇了风向、风速突变，阵性降水等不利天气。直接原因是机组操作判断能力欠缺，且盲目坚守“不发生QAR下降率大的超限事件”的错误理念，导致两次进近失败后复飞。此外，当事机组CRM运用存在问题。在整个进近过程中，机长未合理分配任务，决策和操纵由其一人全揽，工作负荷过大，造成精力不足，结果两头落空。机组间也缺乏交流，副驾驶未提出合理建议，监督提醒缺失。更深层次的研究发现，公司安全政策在执行层面出现了走样，存在把QAR“事件”当作处罚依据的现象。客观上导致飞行员过度追求QAR不发生“事件”，在飞行过程中顾虑太多、决策犹豫，综合处置能力退化。另外，对机组运行决策“后见之明”的求全责备时有发生，一定程度上导致了机组在航班飞行中束手束脚，不能恰当评估风险、优化决策，不懂得“次优但是安全”的决策理念。

　　通过这个案例，“飞行员过度关注QAR事件”和“航班运行中，机组CRM运用存在问题”两种现象一旦成为或已经成为一种风气，将对运行安全造成极大威胁。对于前者，我们必须防止“不发生QAR事件”成为飞行的准则；而对于后者，即使训练部门在CRM培训方面已投入相当精力，仍可在运行中发现类似现象。比如在雷雨绕飞的时候，完全是机长一人在决策、操纵、通讯。这已经不仅仅是训练方面的问题，更需要引起关注的是如何防范这种现象的蔓延。同样地，“安全政策在执行层面出现走样”和“‘后见之明’的求全责备”两者实际上是政策执行与安全文化理解的偏离。

　　针对组织文化，迈阿密大学的Earl Wiener和NASA的Asaf Degni 提出了4P理论，分别是哲学观、政策、程序和实践。哲学观是实际行动的指导原则体系，组织文化反应了企业哲学，组织文化是价值与行为的取向，而政策是企业哲学与文化的具体体现，具体政策有譬如飞行运行手册、各类指导性文件和规定。运营政策涵盖了包括飞行运行、培训、维修、个人行为、机组成员责任等多个方面。由于运营环境的变化，相对于公司哲学，其更具有灵活性和动态性。政策的发展是一个动态的过程，通过不断的修正才能逐渐变得成熟。程序是政策的具体操作细则，譬如SOP、标准喊话、检查单、简令。实践则是实际运营中发生的，是运行的一线人员基于文化、政策和程序做出的实际行动。该理论是自上而下的相对完备的体系，但是缺乏了最后的反馈环节，如果我们加入反馈这一环，该理论就形成了一个闭环路对公司运产生实际意义。LOSA就是这样的工具。LOSA（航线运行安全审计）是一项利用专家和训练有素的飞行员收集有关正常飞行机组行为和环境因素的数据审计过程。它是一个组织工具，用来识别航空结构中的威胁，以最大限度的减少这些威胁可能产生的危险和采取措施处理运行环境中的人为差错。此外，LOSA还可以被用来检查程序的质量和可用性，也可以为组织政策的改变提供标准。

　　在LOSA试运行中多次发现了这样的现象：机组未按SOP要求交叉检查航路，而是分别检查了各自的航路输入。这样的行为违背了程序与政策，与公司的交叉检查理念不符合。这种现象的多次发生让我们思考，大家是不是都是这样做的？是否已经在私下成为了不成文的准则？是不是已经成为一种不良习惯和风气？如果说一个人这样做可以通过教育达到改正的目的，那如果大多数机组都这样做就存在着极大的风险。这个案例诠释了LOSA的作用，作为一种有效的工具，LOSA可以用来识别文化-政策-程序-实践中的威胁，将4P理论形成一个闭环路，由下而上，进而在组织文化层面发现威胁，从根本上预防差错的发生。

　　我们知道，不间断的监督在管理层面是不可能或者说是非常低效率的。长远来看，利用组织文化影响组织个体的行为与价值观才切实可行。一方面我们需要着力建设良好的组织文化系统，另一方面也要使用工具识别系统里存在的威胁，比如使用LOSA。除了飞行运行系统，行业里的其他系统也需要开发相应的工具识别自身存在的威胁。